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岳明与广州黄埔公司赔偿纠纷案工伤认定申请书

作者:188网址登陆 文章来源:UCMS站群1组发布 更新时间:2020-10-14

法定代表人:涂

工伤认定申请书

申请人:岳明男,汉族,出生于xx年xx月xx日,户籍地址,湖南身份证号码,xxxx,电话号码,xxx。

被申请人:广州黄埔公司

申请人岳明于2016年xx日遭遇伤害事故。申请人广州黄埔公司应于2016年xx月xx日前向你局提出工伤认定申请,但未提出故意损害申请人合法权益的申请。因此,申请人岳明特根据《工伤保险条例》第17条向你局提出工伤认定申请。

地址:广州市黄浦区

致以最良好的祝愿

申请事项:

2016年xx月xx日,由于中山大学中山纪念医院眼科治疗更专业,申请人岳明进入医院治疗,配合医院管理办理住院手续。经医院诊断和确认,申请人岳明的症状为:1。眼球穿通伤修复后,OS (1)外伤性虹膜炎,OS (2)外伤性白内障,OS (3)继发性青光眼,OS 2。角膜斑块,OD 3。衰老性白内障,OD。2016年xx月xx日,申请人岳明在局部麻醉下进行了左眼超声乳化前房成形术。然而,在2016年xx月xx日,当申请人岳明管理出院程序(住院5天)时,申请人岳明的左眼仍然模糊,右眼视力继续下降。他被命令吃药并返回诊所。

事实与理由:

一、申请人明月系事情时间在事情场所内因事情原因所受到的事故伤害切合执法划定的工伤认定尺度应认定为工伤

《工伤保险条例》第十四条“http://www . Sina.com/……”。

2016年xx年xx月xx日,申请人被接纳至被申请人广州黄埔公司,被安置在广州黄埔公司治理下的广州天河区建设项目工地打杂。2016年xx月xx日上午X点40分左右,申请人岳明在切割钢板时突然被钢板碎片射入眼球,导致眼部大量出血,视力模糊。项目现场的工作人员立即开车送他到广州医科大学第五附属医院进行急救。

广州医科大学附属第五医院确认,申请人岳明的疾病是由于左眼穿透性损伤1)全层角膜巩膜裂伤2)外伤性白内障3)外伤性瞳孔散大4)外伤性虹膜睫状体炎。2016年X日,广州医科大学第五附属医院在完成相关辅助检查后,在局麻下进行左眼球裂伤缝合。2016年X月X日,申请人从广州医科大学第五附属医院出院8天。出院时,左眼视力仍然模糊,右眼视力继续下降。医生建议申请人吃药,注意眼部卫生,清淡饮食,定期进行眼科门诊复查。

申请人岳明于2016年月日发生事故,事故期间在事故地点切割钢板,造成左眼失明、右眼视力下降,请求依法认定为工伤。

申请人岳明出院后,也曾按照医生的建议尽力进行康复和疗养,但至今左眼仍模糊不清,双目失明,右眼视力较之前明显下降,丧失了科室的工作能力。职工有下列情形之一的应当认定为工伤:(一)在事情时间和事情场所内因事情原因受到事故伤害的

申请人明月此次系在事情时间事情场所因为事情的原因受到的事故伤害凭据 《工伤保险条例》 第十四条的划定应当认定申请人明月的此次事故伤害属于工伤。

凭据:《工伤保险条例》第十七条职工发生意外伤害的单位,应当在24小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构,并自发生意外伤害之日起30日内向统筹地区劳动保障行政部门提交工伤认定书面申请。二、被申请人本应依法向贵局提起工伤认定申请却拒不提起居心损害申请人正当权益为了维护申请人的正当权益申请人明月特依法向贵局提起本工伤认定申请.

电话:xxxx

用人单元未按前款划定提出工伤认定申请的该职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日起一年内可以直接向用人单元所在地劳动保障行政部门提出工伤认定申请

广州市黄浦区劳动资源社会保障局

岳明、广州黄埔公司工伤赔偿纠纷案

综上申请人明月系事情时间在事情场所内因事情原因受到事故伤害切合工伤认定尺度且申请人依法有权向贵局提出工伤认定申请并请求贵局依法对申请人明月在2016年x月x日发生的伤害事故举行观察核实并依法认定申请人明月此次伤害事故为工伤。

申请人:

署理人:刘彩凤状师

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